新型コロナウイルス「唾液」ＰＣＲ検査（自費）について
 
当院では、唾液を用いた新型コロナウイルスＰＣＲ検査を行っております。無症状かつ濃厚接触者ではない方で自費（医療保険適応外）にて新型コロナウイルス PCR 検査を実施されたい方を対象とした検査です。
 
＜注意事項＞
① 完全予約制です。
② 無症状かつ濃厚接触者でない方が対象となります。  
※発熱などの症状がある方は、検査はできません。
③ 検査方法は、唾液での検査となります。
④ 同意書の記入が必要です。 
 ※検査結果が陽性だった場合は、保健所に届け出ることとなります。
⑤ 唾液の採取は、来院していただく自家用車の中で行っていただきます。
 　　　　　 ※自家用車で来院できない場合、検査はできません。
⑥ 陰性証明書、就業可能証明書、渡航可能証明書等の証明書の発行はできません。
  　　　　　※検査結果報告書を郵送いたします。
⑦ 検査料金は 26,500 円（税込み）となります。当日現金でお支払いください。
　　　　　　　感染対策上、お釣りのないようにご準備お願いします。
⑧ 企業など団体でのお申し込みは、受け付けておりません。
 
＜予約について＞  完全予約制です。 実施日時は、毎週火曜と金曜12時15分～です。
（祝日を除く）
   　　　　　 ご予約は診療時間内にお電話でお願いします。☎047－458－4112
※当日の説明と、氏名、生年月日、住所、連絡先等を確認させていただきます。
 ＜問診票、同意書について＞
問診票および同意書をファックスでお送りいたしますので、ファックスで折り返し
ご送付ください。当院から、予約確認のお電話をいたします。
問診票と同意書は記載をして検査日にご持参ください。
 ＜検査当日の流れ＞
① 検査当日、指定された駐車場に駐車していただき、047－458-4112へお電話ください。
② 無症状を確認後、検査方法の説明をさせていただきます。
③ 問診票、同意書を提出していただき、検査可能となりましたら検体（唾液）を
採取します。
④ 検体採取には少しお時間がかかります。採取できましたら、再度電話を入れて
いただきます。
 ⑤  検体を渡していただき、お会計をしていただきます。
領収書はご本人名で準備いたします。
 ⑥　松戸市など自治体によっては、補助を得られる場合がありますので、事前に
　　　住居地や勤務地の自治体にお問い合わせください。
＜結果報告＞
原則３日以内に検査結果を電話でご連絡いたします。
  ※日・祝日を挟むと電話連絡が遅れる場合があります。
検査結果報告書は電話連絡後に郵送させていただきます。
 陽性の場合は、当院から保健所に報告をさせていただき、その後保健所から電話連絡がありますので、保健所の指示に従ってください。
 
 
駐車場所（到着したらお車からは出ず、エンジンを切って当院にお電話ください。）
　この道路は、一方通行です。他の歩行者や自動車の妨げにならないように
　駐車してください。駐車に関する事故等への責任は負えません。
　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　イオン　駅前方面　👆
　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　【新型コロナウイルス PCR 検査同意書】
下記内容をお読みになり、同意する場合は☑を入れてください。
 
□本検査は現在、新型コロナウイルス感染症にかかっているかを確認する検査である
ことを理解している。
 
□本検査は、現在無症状である方を対象としているため、保険適応外である。結果が陽性であった場合も、保険診療への切替は不可であることを理解している。
 
□本検査にて陽性の結果が出た場合、当院や保健所からのその後の対応や症状、経過を確認する電話連絡に協力する。
 
□本検査を実施後、検査結果が出るまでは外出を控え、自宅安静に協力する。
 
□検査終了後、症状や体調に変化があった場合には、速やかに所在地保健センターへ連絡をする。
 
本検査について上記の事を理解し、同意致します。
 
令和 　年  月  日
 　　　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　生年月日　西暦　　　　年　　　　月　　　日
ご署名 
連絡先電話番号（日中連絡可能）             
問診票
 
 2 週間以内に
・37.5℃以上もしくは平熱を超える発熱があった                 □はい □いいえ
・普段と違った体調不良があった（味覚障害など)      　　　　   □はい□いいえ
・新型コロナウイルス感染症と診断された方と接触した(濃厚接触)  □はい □いいえ
・海外渡航歴がある                       □はい □いいえ
※報告書は検査日から3診療日以内に当院に届きます。検査者全員にお渡ししています。
・結果は郵送とクリニック受付受け取りどちらをご希望ですか？   □郵送 □受付
　　　　　　　　　　　　　　医療法人社団　順彩会　おちあい皮膚科クリニック
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千葉県八千代市緑が丘２－２－１１
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　047－458-4112